我在美国开诊所 第341节

　　千叶奈奈子点点头，于是拿出纸笔，边画图，边列表，边讲解。

　　按照千叶奈奈子的建议，蕾切尔给患者安排了血样采集、以及基因多态性检测。

　　最终，按照基因检测结果，千叶奈奈子建议，将患者的药物更换为厄贝沙坦。

　　于是，神奇的一幕发生了，几乎是立竿见影，患者的血压很快就恢复正常，也无药物不良反应，生活质量大大提高！

　　当然，高血压是一种慢性病，需要长期服药控制。

　　正是因为需要长期服药，所以找到一种合适的降压药，就十分重要。

　　合适的降压药，不仅能降低不良反应，为患者规避用药毒性风险，增加用药安全，还能提高药物疗效，有效控制血压，并减少并发症。

　　同时，也能缩短试药周期，减轻经济负担。

　　这件事之后，蕾切尔这位大妈深深觉得，自己也要与时俱进，多学习一些现在的先进技术了。

　　光靠经验也是不行的，因为，她年纪大，以前的一些经验，未必都跟得上时代。还是现在的年轻小姑娘厉害！

　　医学，是活到老，学到老。

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　　鸢尾花诊所，会议室。

　　墨菲、丝黛芬妮、千叶奈奈子、艾琳娜、艾娃，鸢尾花五美，齐聚一堂，在商讨一个患者的病情。

　　这是第二次会诊会议。

　　这名患者，病情相当之棘手，是邻居社区医院转诊过来的。

　　是一名十四岁的患儿，因高烧，体温高达40℃入院（不转换华氏度了，直观）。

　　社区医院医生接诊后，检查发现，患者有严重的肺炎伴胸腔积液，还合并了肝功能不全、低氧血症等症状。

　　初步诊断是肺部感染、可疑肺栓塞。

　　但是，经过对症治疗后，患者的情况并无好转，竟然还出现了心衰的症状。

　　社区医院呼吸内科紧急召开多学科会诊，并进一步安排检查。

　　胸部CT检查发现，患者的两肺斑片影伴多发薄壁空洞，高度怀疑是血流感染的金黄色葡萄球菌导致肺炎。

　　同时，心脏超声检查发现，患者的心脏三尖瓣周围已经有“菜花”一样的赘生物，肺动脉CTA也显示肺动脉“菌栓”！

　　三尖瓣是连接右心房和右心室的重要阀门，直通肺动脉和远端肺组织，是确保心脏血流单向循环的重要关口，现在有细菌团块附着，会影响瓣膜的开关功能，危及生命。

　　情况相当严重与危急，社区医院搞不定，于是，有请鸢尾花天团。

　　周乔又不在，墨菲和丝黛芬妮就接手了。

　　也只有在这种紧急时刻，墨菲和丝黛芬妮才会携手共克难关。

　　其实，这种心脏手术虽然难，但对鸢尾花天团来说，算不了什么，因为以前她们也不知做过多少，还凭借这些术式拿过全美大奖。

　　通常情况下，不值一提。

　　但是，现在患者高烧一直不退，就给手术带来了巨大的风险。

　　不仅仅是手术和围术期风险，由于有血流感染存在，会影响循环氧合状态稳定，所以，在第一次会议后，大家一致决定，先进行抗感染治疗，待热峰下降，血流感染控制后，再行手术。

　　然而，抗感染治疗并不顺利。

　　在社区医院时，呼吸内科医生已经进行了哌拉西林抗感染治疗，但反复发热并没有得到改善。

　　鸢尾花诊所接诊后，血培养结果也出来了，于是，调整用药方案，升级为美罗培南抗感染治疗。

　　同时，针对电解质紊乱进行静脉补液。

　　可惜的是，患者仍旧反复发热，热峰高达38.8℃。

　　其血常规白细胞WBC入院时为29.16↑x10^9/L（远超于正常值3.5-9.5×10^9/L），而现在，经抗生素治疗后依然居高不下，为20.13↑x10^9/L。

　　也就是说，根据血培养结果，精心挑选出来的美南培罗这种厉害抗生素几乎无效？

　　这个用药是千叶奈奈子负责的。

　　会议室，大家就都望向了千叶奈奈子。

　　千叶奈奈子面沉如水，心里有些慌，心说难道我要翻车？给墨菲和丝黛芬妮小瞧就不行了。

　　小瞧其实还是其次，万一患者因此耽误了手术，丧命，那就……

　　她强迫自己冷静下来，心念电转，急速思索，在脑海中仔细复盘，想要看看问题出在哪儿。

　　与此同时，丝黛芬妮发表意见了，说道：“现在应该是出现了超级耐药菌，或者还有其它的一些未查出来的致病菌，毕竟，检查结果有时候也会出错。可是，再做血培养，等不及，患者坚持不到那个时候，而且再一次的血培养也未必有参考性。要不，我们冒险进行手术吧。”

　　墨菲摇了摇头：“现在冒险做手术，风险太大。”

　　艾琳娜说道：“要不将乔叫回来，也许，有乔的参与，能降低手术风险。”

　　“这也未尝不是一个备选计划，只是，”丝黛芬妮略一沉吟，就道，“要么，索性狠一点，用美罗培南+盐酸万古霉素联合给药。”

　　大家陷入了沉思。

　　主要是，万古霉素不能轻用，美罗培南+万古霉素，相当于王炸级别了。而且有许多不可逆的副作用。

　　可是，现在患者感染加重，高烧不退，无法快速明确责任菌，美罗培南+万古霉素就相当于经验性抗感染治疗，一套连招打下来，应该还是有希望的。

　　而且，美罗培南都用了，也不差万古霉素。

　　犹豫良久，墨菲说道：“要不就上万古霉素吧。”

　　在没有办法的情况下，只有如此。

　　必须得尽快退烧，否则拖延下去，只能冒险进行手术，徒增手术风险。

　　相比滥用抗生素，病人的生命至关重要。

　　虽然万古霉素是核武器，但是，药不就是要用在它需要的地方吗？

　　患者的病情也很严重与危急，配得上使用万古霉素。

　　又不是什么小病，直接来万古霉素。

　　这么严重的病情，这个时候不用，什么时候用？

　　就在墨菲和丝黛芬妮达成共识的时候，千叶奈奈子眼睛一亮，站起来说道：“你们能不能给我一天时间，我有个想法，但不知道行不行，就一天，试试就知道。”

　　墨菲和丝黛芬妮两人对视一眼。

　　“好吧，最多一天，再晚的话，真拖不下去了。”

第320章 用药小达人（求月票）

　　“一天足够！”千叶奈奈子当即兴奋地站起来，快步走出会议室，然后往社区医院跑去。

　　艾琳娜跟了出来，在后面叫道：“我开车送你！”

　　虽然社区医院也就几百米远，平时大家不是很急的话，都是步行来去的，但是现在不是情况紧急吗？所以，一脚油门的事，肯定比走路快。

　　“好的，谢谢。”

　　千叶奈奈子虽然拿到了驾照，但是刚刚来美国，还没有买车。

　　周乔预支了她一年薪水，二十万美金，但是初来乍到，她自己加上妹妹，各种开销，她要留点钱在身上，有安全感。

　　然后，艾琳娜就载着她，来到了社区医院。

　　美国的医院可不像国内的医院停车都困难，这家社区医院停车场够大，车子也没有那么多，随便停。

　　千叶奈奈子来到患者床边，核对了一下患者目前的病情、肾功能和 MIC等相关指标，又询问了在这边值守的朴秀珠几句，就心中有数，调整了美罗培南的给药方式。

　　艾琳娜在边上问道：“这样真的行吗？”

　　“可以的，试试就知道了。”千叶奈奈子很有信心。

　　美罗培南其实是一种碳青霉烯类抗菌药物，适用于成人和儿童由单一或多种对美罗培南敏感的细菌引起的感染：肺炎(包括院内获得性肺炎)、尿路感染、妇科感染(如子宫内膜炎和盆腔炎)、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症等。

　　千叶奈奈子仔细复盘，按照血培养结果，认为之前的用药挑选并没有错。一般来说，检测结果是有出错的风险，但这个概率比较小，不能随便这样质疑，在假设检测结果准确的情况下，那么她的给药方式有无“破绽”呢？

　　在美罗培南的药品说明书上，是有详细的用法，比如，将0.5~1g药物溶解于100mL以上的液体，经15~30min静脉滴注给药，给药间隔6~12h。

　　这种方法的优势就是，能够在短时间内达到最高血药浓度，但是由于美罗培南的清除半衰期短，血药浓度很快就会低于病原菌MIC，并且由于美罗培南为时间依赖性药物，因而这种传统输注法的药效较差。

　　傻乎乎地按照说明书来给药，那是最最低级的水平。

　　在具体用药时，需要针对不同的病人、不同的病情，进行适当的调整。

　　千叶奈奈子自然不可能采用这种“粗浅”的间断输注法，也没有采用普通的24小时持续输注法，她采用的是间断延时输注法，也就是微量泵持续输注3h，每天3~4次，这样能最大程度地保证药物的安全有效性。

　　这也是目前很多大医院通用的方式，包括东京大学医学部附属病院。实践证明，这种方法是相当有效的。

　　如果要用版本来说明的话，这是美罗培南用药方式的3.0版。

　　本以为能搞定，哪里知道，高烧反反复复，退不下去。

　　刚才开会的时候，千叶奈奈子心念电转，在脑海中仔细复盘，终于发现了问题在哪儿。

　　那就是，3.0版本虽能增加%fT > MIC，但会使药物峰浓度(Cmax)降低以及达峰时间延迟，从而使初始杀菌能力减弱。

　　在巨大的压力和求胜心下，千叶奈奈子动用她的药代动力学天赋，在短短时间内，针对这种情况，推演出了两种解决方案，可以称之为4.0和5.0版。

　　4.0是别出心裁的两步输注法，前500mg用0.9%氯化钠注射液50ml溶解，微泵输注30min，后500mg用0.9%氯化钠注射液 50ml溶解，微泵输注4h。

　　但是，她想了想，仍旧不够完美，因为患者的情况有些严重，在治疗时间上有要求，需要尽快退烧和手术。